【2016年版】青田县职工医保政策
摘要：医保个人账号 顾名思义，个人账户主要用于支付门诊医疗费、定点零售药店费用和住院医疗费中应由个人负担的医疗费。而我县目前可以申请医保个...
医保个人账号
顾名思义，个人账户主要用于支付门诊医疗费、定点零售药店费用和住院医疗费中应由个人负担的医疗费。而我县目前可以申请医保个人账号的有：机关事业单位在编在职工作人员和退休（退职）人员、代建个人账户的国有企业职工和退休（退职）人员。国有企业可以申请代建个人账户。
具体标准
30周岁以下（不含30周岁，下同）为缴费基数的5%（包括个人缴费部分，下同）；
30周岁（含30周岁，下同）至45周岁以下为缴费基数的 6%；
45 周岁至 60 周岁以下为缴费基数的6.5%；
60周岁至70周岁以下为缴费基数的7%；
70周岁以上为缴费基数的7.5%。
建立个人账户的参保人员和享受门诊医疗补助费的国有集体企业退休人员，其门诊医疗费先由个人账户支付，超过个人账户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。使用个人账户基金（含破产解散企业退休人员定额门诊医疗补助费）支付在定点零售药店、县外定点医疗机构发生的门诊医疗费用，计入当年门诊医疗费用累计额。
参保人员在三级、二级及以下定点医疗机构、基层医疗卫生机构住院发生的医疗费用，起付标准至6万元（含）部分，在职人员统筹基金支付比例分别为83%、86%和89%，退休人员分别为86%、89%和92%；6万元以上部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86% 、89%和92%，退休人员分别为89%、 92%和95%；好高支付限额为13万元。
特殊病种范围和具体管理规定按照《丽水市基本医疗保险特殊病种门诊就医管理办法》（丽人社〔2014〕111号）的有关规定执行。
参保人员因病情需要转省外就医的，应凭医疗机构出具的转院证明，经社保经办机构核准。参保人员在市外省内当地定点医疗机构住院、符合医疗保险政策规定的医疗费用，先由个人自付10%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付；在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。
参保人员在非当地定点医疗机构就医的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。
除代建职工医保个人账户的国有企业以外，其他企业和民办非企业单位，其参保人员（含城镇个体劳动者）符合退休条件时，累计缴费年限满25年（含视同缴费年限）、且实际缴费年限满5年的，退休后可按规定享受职工医保待遇。未满上述规定缴费年限的，须在办理退休手续时按退休当年的缴费标准一次性补足。职工医保制度实施前按国家、省有关规定可计算为连续工龄的年限,视同职工医保缴费年限。
已经退休的企业和民办非企业单位参保人员（含按月领取职工基本养老保险待遇人员），其职工医保累计缴费年限不足25年、且实际缴费年限不足5年的，可选择按补缴时的缴费标准一次性补足相应年限的职工医保费；如中断缴费不满6个月的，从一次性补缴次月起享受职工医保待遇；中断缴费超过6个月的，从一次性补缴6月后享受职工医保待遇。退休人员退休前未参加过职工医保的，退休后不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
顾名思义，个人账户主要用于支付门诊医疗费、定点零售药店费用和住院医疗费中应由个人负担的医疗费。而我县目前可以申请医保个人账号的有：机关事业单位在编在职工作人员和退休（退职）人员、代建个人账户的国有企业职工和退休（退职）人员。国有企业可以申请代建个人账户。
具体标准
30周岁以下（不含30周岁，下同）为缴费基数的5%（包括个人缴费部分，下同）；
30周岁（含30周岁，下同）至45周岁以下为缴费基数的 6%；
45 周岁至 60 周岁以下为缴费基数的6.5%；
60周岁至70周岁以下为缴费基数的7%；
70周岁以上为缴费基数的7.5%。
破产解散国有县属集体企业退休人员医疗补助
原享受门诊医疗补助费的破产解散国有县属集体企业退休人员，比例从县政府〔2007〕63号专题会议纪要规定的2%、3%、4%、6%调整为3%、4.5%、6%、9%，其中70周岁以上再提高0.5%，即3.5%、5%、6.5%、9.5%，基数为本人领取的月基本养老金（当年退休预发养老金人员以当年社会保险好低缴费基数为基数）。月基本养老金低于当年社会保险好低缴费基数的，以好低缴费基数为基数。
门诊统筹待遇
未建立个人账户的参保人员，在基层医疗卫生机构(包括乡镇和街道卫生院、社区卫生服务中心、实行一体化管理的村卫生室，下同)和其他定点医疗机构或丽水市内定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用或购买药品的费用，400元以下（含）部分统筹基金支付比例分别为30%和20%，400元以上部分分别为40%和30%，好高支付限额1000元。建立个人账户的参保人员和享受门诊医疗补助费的国有集体企业退休人员，其门诊医疗费先由个人账户支付，超过个人账户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。使用个人账户基金（含破产解散企业退休人员定额门诊医疗补助费）支付在定点零售药店、县外定点医疗机构发生的门诊医疗费用，计入当年门诊医疗费用累计额。
住院统筹待遇
起付标准：基层医疗卫生机构400元，二级及以下定点医疗机构600元，三级定点医疗机构1000元，年度内参保人员按所住医院的好高级别计算起付标准，起付标准以下部分由个人承担。在一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算。参保人员在三级、二级及以下定点医疗机构、基层医疗卫生机构住院发生的医疗费用，起付标准至6万元（含）部分，在职人员统筹基金支付比例分别为83%、86%和89%，退休人员分别为86%、89%和92%；6万元以上部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86% 、89%和92%，退休人员分别为89%、 92%和95%；好高支付限额为13万元。
特殊病种门诊待遇
参保人员因特殊病种发生的门诊医疗费用纳入同年度住院统筹待遇支付管理，一个结算年度内按三级医疗机构一次住院结算。 特殊病种门诊医疗费按普通门诊医疗费实时结算的，差额部分凭普通门诊医疗费发票给予报销。特殊病种门诊医疗费按普通门诊医疗费实时结算后，已享受公务员医疗补助待遇的，差额部分不予报销。特殊病种范围和具体管理规定按照《丽水市基本医疗保险特殊病种门诊就医管理办法》（丽人社〔2014〕111号）的有关规定执行。
高额补充医疗保险待遇
参保人员年度内在定点医疗机构发生的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），超过统筹基金好高支付限额以上部分，在职人员由高额补充医疗保险基金按90%的比例支付，退休人员按92%的比例支付。高额补充医疗保险基金好高支付限额为 15 万元。
大病保险待遇
一个基本医疗保险结算年度内，未享受公务员医疗补助的参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后，其个人累计负担超过2万元的部分，由大病保险基金按55%的比例予以支付，年度好高支付限额为20万元。
乙类药品、服务项目及部分高价医用材料个人自付规定
《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险服务项目目录》对乙类药品、服务项目和高价医用材料个人自付比例有明确规定的，按规定执行。未明确规定的，乙类药品个人自付比例统一为国产和合资 10%、进口20%；乙类服务项目和医用材料的个人自付比例统一为 5%-30%（具体自付比例按市相关部门制定的规定执行）。
异地就医规定
异地安置的退休人员或由用人单位派驻外地的工作人员，可在安置地或派驻地选择2-3家当地定点医疗机构和1家定点零售药店作为本人特约医疗机构和零售药店。参保人员在本人选择的特约医疗机构发生的门诊或住院医疗费用和在零售药店购药的费用，统筹基金按参保地规定支付。参保人员因病情需要转省外就医的，应凭医疗机构出具的转院证明，经社保经办机构核准。参保人员在市外省内当地定点医疗机构住院、符合医疗保险政策规定的医疗费用，先由个人自付10%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付；在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。
参保人员在非当地定点医疗机构就医的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。
其他事项
机关事业单位、企业和民办非企业单位的参保人员，从参保次月起享受职工医保待遇。城镇个体劳动者首次参保的，在参保缴费次月起享受职工医保待遇。参保人员中断缴费期间发生的医疗费用，职工医保基金不予支付。中断缴费不满 6个月重新缴费的，从重新缴费次月起享受职工医保待遇；超过 6个月重新缴费的，从连续缴费满6个月后享受职工医保待遇。除代建职工医保个人账户的国有企业以外，其他企业和民办非企业单位，其参保人员（含城镇个体劳动者）符合退休条件时，累计缴费年限满25年（含视同缴费年限）、且实际缴费年限满5年的，退休后可按规定享受职工医保待遇。未满上述规定缴费年限的，须在办理退休手续时按退休当年的缴费标准一次性补足。职工医保制度实施前按国家、省有关规定可计算为连续工龄的年限,视同职工医保缴费年限。
已经退休的企业和民办非企业单位参保人员（含按月领取职工基本养老保险待遇人员），其职工医保累计缴费年限不足25年、且实际缴费年限不足5年的，可选择按补缴时的缴费标准一次性补足相应年限的职工医保费；如中断缴费不满6个月的，从一次性补缴次月起享受职工医保待遇；中断缴费超过6个月的，从一次性补缴6月后享受职工医保待遇。退休人员退休前未参加过职工医保的，退休后不予补缴。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
